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Programa

PRESENTACION DEL CURSO

• Motivación, objetivos del curso, marco legislativo, temario, estructura del curso.
• Mapas de procesos utilizados en el curso y terminología.

Directora del curso. Mercè Beltran. Jefe de servicio de Física Médica y Protección Radiológica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Seguridad al paciente concepto, porqué es necesaria. Cultura de seguridad.
• Estrategia del ministerio y análisis de los datos notificados en SiNASP.
• Segundas víctimas.

María Pinto Monedero.

INCIDENTES EN MEDICINA NUCLEAR

• Resumen de los incidentes más significativos reportados en los sistemas internacionales específicos de MN.
• Experiencias propias de los miembros del CSP de la SEFM sobre los incidentes más habituales.
• Qué se ha aprendido de estos accidentes.

Agustín Santos.

BIODOSIMETRÍA  EN EXPOSICIONES ACCIDENTALES

• Efectos biológicos de la exposición, contaminación radioactiva interna y externa.
• Biodosimetría; qué es, qué puede aportar en un incidente de seguridad en un paciente; cuando se debería hacer, como proceder, como interpretar resultados.
• Incidentes significativos; Estimación de la dosis incorporada, datos que puede aportar la biodosimetría para la preparación del informe final del incidente.

Alegría Montoro.

MANEJO DE LOS PACIENTES  Y TRABAJADORES EN LAS EXPOSICIONES ACCIDENTALES

• Cómo actuar tras una administración accidental de un radiofármaco en un paciente (de nuevo centrado en los radionúclidos utilizados en el entorno clínico).
• Actuaciones para paliar los efectos sobre el paciente.
• Manejo médico – psicológico y legal de pacientes y profesionales afectados por incidentes.
• Cómo informar al paciente sobre lo que ha pasado.
• Qué seguimiento clínico se le debería hacer al paciente y al profesional.

Juan Gomis-Ferraz.

DOSIMETRÍA FÍSICA

• Qué es, qué puede aportar en un incidente de seguridad en un paciente; Cómo se hace, qué medios se necesitan.

Nuria Carrasco.

GRUPO DE SP

• Constitución, dependencia… (capítulo 3 de la guía).

Cristina Moreno.

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE DE INCIDENTES EN MEDICINA NUCLEAR

• Presentar la estructura básica de un sistema de notificación de incidentes.
• Explicar los tipos de sistema de notificación Departamentales /externos/internacionales.
• Clasificación de los incidentes.
• Propuesta de incidentes significativos en MN (según tabla de la guía de la SEFM).
• Priorización para el análisis, incidentes cuasiincidentes.

Carlos Prieto. Responsable del Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

ANALISIS INCIDENTES

• Presentar como se debe hacer la recogida de datos.
• Explicar las metodologías de análisis de la causa; los 5 porqués, factores contribuyentes.
• Describir como integrar el resultado del análisis al programa de garantía de calidad.

Mercè Beltran. Jefe de servicio de Física Médica y Protección Radiológica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y EFECTOS EN MN

• Riesgo y error, metodología, concepto y planteamiento, priorización de la criticidad.
• Aplicación en el proceso de MN, consideraciones sobre el AMFE.
• Ejercicio práctico.

Pablo Saldaña. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Institut Català d’Oncologia. Hospitalet del Llobregat.

ANALISIS DE ÁRBOL DE FALLOS

• Análisis prospectivo de riesgos, Sucesos iniciadores y barreras, secuencias de fallo, metodología, análisis probabilista de seguridad.
• Diferencia entre FTA y AMFE.
• Ejemplo práctico.

Jaume Molero. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Institut Català d’Oncologia (ICO). Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona.

METODOLOGÍA MATRICES DE RIESGO EN MN

• Metodología.
• Ejemplo práctico.

María José.

BARRERA UTILES PARA LA SEGURIDAD EN MN

• Listas de verificación, autoevaluación.
• Protocolos clínicos, justificación y optimización.
• Prácticas seguras y recomendaciones de «NO hacer».
• Protocolos comunicación.
• Medidas independientes.
• Sistemas de registro de dosis/actividad.
• Niveles de referencia en diagnóstico NRD.

Pablo Saldaña. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Institut Català d’Oncologia. Hospitalet del Llobregat.

AUDITORÍAS CLÍNICAS

• Introducción a las auditorias. Experiencia en MN.
• Comprender la importancia de las auditorías clínicas en medicina nuclear para mejorar la calidad y seguridad del paciente.
• Describir el programa QUANUM 3.0 de la IAEA, incluyendo su metodología de mejora continua, enfoque multidisciplinar y herramientas de autoevaluación.
• Conocer el proyecto CLAUD-IT, su papel en la implementación de auditorías clínicas en Europa, y los recursos desarrollados, como la guía NuCline.
• Aplicar herramientas y guías prácticas para planificar, ejecutar y evaluar auditorías clínicas en servicios de medicina nuclear.
• Reconocer la relevancia del trabajo colaborativo entre profesionales de diferentes disciplinas en el proceso de auditoría.

Núria Jornet.

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD

• Sistema de gestión de calidad. Programa de garantía de calidad. Organización.
• Responsabilidades. Acciones de mejora . Comunicación, feedback recursos formativos.
• Plan formativo. Registros.
• Acciones mejora.

Cristina Picón. Jefe de Servicio Física Médica y Protección Radiológica. Institut Oncològic de Catalunya. Hospitalet del Llobregat.

TALLER INTERACTIVO ONLINE. SESIONES PRÁCTICAS

Los profesores de las actividades prácticas serán un equipo multidisciplinar formado por un técnico superior de RT, un médico de MN y un especialista en Radiofísica Hospitalaria.

ANÁLISIS DE INCIDENTES: 8.30H A 10.30H (13 NOVIEMBRE)

Se presentarán varios incidentes en los cuales el suceso que provoca el incidente se produce en etapas distintas del proceso de MN. Un incidente estará relacionado con una prueba diagnóstica y otro con un tratamiento. Se proporcionará la descripción del incidente y la hoja de análisis, los alumnos deberán hacer el análisis considerando el modo de trabajo de su centro. Si varios alumnos pertenecen al mismo centro podrán realizar el análisis conjuntamente enviar los resultados conjuntos.  

En la sesión práctica online se pondrá en común las respuestas mediante respuestas online en directo y se discutirán los resultados del análisis proporcionado por todos los alumnos.

Profesores: Cristina Moreno, María Pinto, Mercè Beltran (Resto profesores a convenir).

PROACTIVO (AMFE Y MR): 11H A 13H (13 NOVIEMBRE)

Se realizará la determinación y priorización del riesgo en diversas etapas del proceso radioterápico. Se tomará como ejemplo los principales modos de fallo sugeridos por los alumnos. Se proporcionará el modelo de hoja de determinación del índice de probabilidad de riesgo. Para la cuantificación de los factores del AMFE los alumnos tomarán de referencia el modo de trabajo de su centro.  

En la sesión online se pondrá en común las respuestas mediante respuestas online en directo se discutirán los factores de probabilidad, gravedad y detección adoptados por cada grupo. Finalmente se establecerán las posibles acciones de mejora a adoptar para los fallos más críticos. 

Profesores: Carlos Prieto, Pablo Saldaña,  Jaume Molero (Resto profesores a convenir).

13H A 14H (TODOS LOS PROFESORES)

Discusión del curso, visión de los alumnos. Se pueden preparar preguntas dinamizadoras: Se pueden valorar algunas de las preguntas de la encuesta de satisfacción como:

• ¿Cómo ves la posibilidad de implementar estas medidas en tu centro?
• ¿Qué es lo que más te ha gustado del curso?